میگرن در بارداری و شیردهی و درمان

شروع میگرن در حاملگی با فراوانی مختلف بین 10-1 درصد و عمدتاً در سه ماهه اول حاملگی گزارش شده است. در حین حاملگی میگرن قبلی در 60 درصد موارد کمی بهتر شده یا کاملاً بهبود می یابد ولی در 20 درصد موارد تکرار حملات بیشتر شده و در 20 درصد موارد بدون تغییر باقی می ماند. غالباً در سه ماهه دوم و سوم سردردها بهبود می یابند. در یک بررسی، میگرن قاعدگی در 85 درصد موارد بهتر شده یا کاملاً بهبود می یابد و در 7 درصد موارد بدتر می شود. در حالی که در میگرن غیر قاعدگی 60 درصد بهبودی و 15 درصد تشدید دیده شده است. وقتی بهبودی در حاملگی اول رخ دهد، چنین حالتی در حاملگی های بعدی نیز حدود 50 درصد موارد دیده می شود ولی در 50 درصد دیگر موارد افزایش میگرن رخ می دهد. میگرنی ها هیچگونه افزایش سقط، توکسمی حاملگی، آنومالی حاملگی یا مرده زایی نخواهند داشت. در یک بررسی، گزارش شده 38 درصد زنان دارای سردردهایی در هفته اول پس از حاملگی بوده اند که عمدتاً بین روزهای سوم و ششم بوده است. این سردردها بیشتر در خانم هایی که خود سابقه میگرن داشته و یا سابقه فامیلی آن را داشته اند دیده می شود. بسیاری از زنان یک درد دو طرفه فرونتال خفیف تا متوسط شدید را همراه با فوتوفوبی ذکر می کنند. این نوع سردرد احتمالاً با پایین افتادن سریع سطح استروژن خون ایجاد می شود. در یک بررسی دیگر 5/4 درصد زنان اولین حمله میگرنی خود را در حین دوره بعد از زایمان تجربه می کنند.

درمان


خوشبختانه میگرن در حاملگی بهتر شده یا کاملاً از بین می رود. روش های درمانی غیر دارویی مثل اجتناب از عوامل شعله ور کننده سردرد، یخ، خواب کافی و روش های بیوفیدبک قابل انجام است. قبل از تجویز دارو بایستی از خطرات احتمالی آن در حین حاملگی آگاه بود. اگر چه 67 درصد از زنان باردار در حین حاملگی دارو مصرف کرده اند که در50 درصد موارد در حین سه ماهه اول می باشد، ولی در مورد بسیاری از داروها در این زمینه اطلاعات کاملی وجود ندارد. انجمن غذا و داروی آمریکا میزان خطر مصرف هر دارو را در حین حاملگی مشخص کرده است. اگر درمان میگرن فرد حامله را پزشک غیر متخصص زنان انجام می دهد (نورولوژیست یا متخصص داخلی) بایستی در این زمینه با متخصص زنان مشاوره کنند.

درمان علامتی

بسیاری از افراد مبتلا به میگرن خصوصاً انواع متوسط و شدید آن خواهان مصرف دارو در حین حاملگی هستند. در این گونه موارد نه تنها به عوارض جانبی بر روی جنین، بلکه به احتمال ایجاد سردرد ناشی از مصرف بیش از حد و عادت کردن به مصرف دارو (مثل مصرف نارکوتیک ها یا بوتال بیتال) که سبب سردرد ریباند می شود، باید دقت کافی داشت. استامینوفن بر اساس تقسیم بندی انجامن غذا و داروی آمریکا جزء دسته B داروها (شواهدی از وجود خطر برای انسان نیست ولی مطالعات دقیقی در این زمینه انجام نشده است) و درمان انتخابی است، چرا که هیچ تراتوژنسیتی از آن دیده نشده است. آسپرین در حین سه ماهه اول و دوم جزء دسته C قرار دارد (خطر آن در انسان رد نشده است) و در سه ماهه سوم جزء دسته D  (شواهدی دال بر خطر آن بر انسان و بررسی های انجام شده روی انسان و حیوان وجود دارد) محسوب می شود.

اگر چه هیچگونه شواهدی دال بر تراتوژیسیتی آن وجود ندارد ولی مشکوک به ایجاد چند عارضه جانبی مانند مهار انقباضات رحمی، حاملگی و زایمان طولانی تر، افزایش خونریزی مادری و نوزدای، نازکی کانال شریانی وهیپربیلی روبینمی است. دوز پایین روزانه آسپرین زمانی که برای پیشگیری از پره اکلامپسی یا برای درمان سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی استفاده شود، عموماً بی خطر است ولی می تواند سبب افزایش خطر کندگی جفت گردد. کافئین با دوز کم (کمتر از 300 میلی گرم در روز) از دسته B محسوب شده و احتمالاً بی خطر است. بوتال بیتال اگر چه از دسته C محسوب می شود، ولی شواهدی از همراهی مصرف آن با ایجاد مالفورماسیون وجود ندارد، با اینحال مصرف طولانی مدت دوز بالای بوتال بیتال سبب وابستگی جنین به آن و عوارض قطع دارو در نوزاد می شود. اگر استامینوفن به تنهایی غیر مؤثر باشد، بعضی بیماران از اضافه کردن بوتال بیتال یا بوتال بیتال به همراه کافئین سود می برند.

گاهی می توان کدئین هم به آن افزود. مصرف کدئین به حد معقول احتمالاً بی خطر است. با اینحال مصرف بی حد کدئین (دسته C) حین سه ماهه اول و دوم احتمال خطراتی مثل شکاف لب یا کام و در رفتگی مفصل هیپ را خواهد داشت. مپریدین، متادون و بوتورفانول (تماماً از دسته C هستند) احتمالاً تراتوژن نیستند. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مثل ایبوپروفن و ناپروکسن در سه ماهه اول حاملگی از دسته B محسوب می شوند ولی بایستی در سه ماهه سوم از مصرف آنها اجتناب شود چرا که سبب مهار زایمان، طولانی شدن مدت حاملگی، کاهش حجم مایع آمنیوتیک و همچنین سبب هیپرتانسیون ریوی یا بسته شدن زودتر از موعد کانال شریانی می شوند. اگر چه خطر بالفعل ارگوتامین و دی هیدروارگوتامین (هر دو جزء دسته X محسوب شده که در حاملگی منع مصرف دارند) مشخص نیست ولی نباید حین حاملگی مصرف شوند.

تریپتان ها مثل سوماتریپتان جزء دسته C محسوب می شوند. اگرچه تا کنون هیچ شواهدی از تراتوژنسیتی این داروها در دسترس نیست ولی بایستی در حاملگی از تجویز آنها خودداری کرد. اگر سردرد با تهوع و استفراغ شدید همراه باشد، گاهی داروهای ضد استفراغ مورد نیاز خواهند بود و استفاده از آنها می تواند مانع از کم آب شدن مادر شود. دهیدره شدن، هم برای مادر و هم برای جنین خطراتی در بردارد. پروکلرپرازین، پرومتازین و کلروپرومازین (که به اشکال خوراکی، وریدی و شفاف وجود دارند) تماماً جزء دسته C محسوب می شوند. متوکلوپرامید جزو دسته B است و مصرف آن در حاملگی به خصوص اگر بندرت مصرف شود عموماً بی خطر می باشد. هیچ نوع ناهنجاری مادرزادی در استفاده از متوکلرپرامید گزارش نشده است. میگرن طولانی را می توان با مصرف وریدی 10 میلی گرم پروکلروپرازین و مایعات وریدی درمان کرد. اضافه کردن نارکوتیک های وریدی برای بعضی افراد مفید است. گاهی استاتوس میگرن به تجویز وریدی کورتیکواستروئیدها مثل مصرف 4 میلی گرم دگزامتازون وریدی پاسخ می دهد.

داروهای پیشگیری کننده از میگرن


میگرن های مکرر و شدید همراه با تهوع و استفراغ ممکن است نیاز به مصرف داروهای پیشگیری کننده را قابل توجه کند. اسید والپروئیک که از دسته D محسوب می شود نباید در حاملگی نباید استفاده شود. این دارو اگر در بین روزهای 30-17 پس از باروری تخمک مصرف شود 2-1 درصد احتمال نقص لوله عصبی جنین را همراه دارد. اگر موارد منع مصرف دارو وجود نداشته باشد، بتابلوکرها که در حین حاملگی به طور معمول برای کنترل فشار خون مصرف می شوند، داروی پیشگیری انتخابی مناسبی محسوب خواهند شد. آتنولول، نادولول، پروپرانولول، متوپرولول و تیمولول تماماً جزء دسته فوق محسوب می شوند.

اگر چه شواهدی از تراتوژنیسیته آنها در دست نیست اما احتمال ایجاد کوچک بودن جثه جنین را نسبت به سن حاملگی افزایش می دهند. پروپرانولول ممکن است سبب مسمومیت جنینی و نوزادی شود. داروهای ضد افسردگی ممکن است در بعضی مواقع مورد استفاده قرار می گیرند. آمی تریپتیلین و نورتریپتیلین دسته D، دوکسپین و پروترپتلین دسته C هستند. خطر این داروها جنین بسیار مختصر است. سه حلقه ای ها را حداقل بایستی دو هفته قبل از تاریخ زایمان قطع کرد. گزارش هایی وجود دارد مبنی بر اینکه خانم هایی که در طول زایمان داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای دریافت نموده اند، نوزدانی با دیسترس تنفسی و مشکلات تغذیه ای به دنیا آورنده اند.

اثر بخشی فلوکستین (دسته C) که یک مهارکننده بازجذب سروتونین است، بر روی پیشگیری از میگرن سوال برانگیز بوده، ولی شواهدی وجود دارد که مصرف آن در سردردهای مزمن روزانه مؤثر است. فلوکستین را بایستی در افرادی که سردردهای مکرر داشته و افسردگی نیز دارند، مد نظر قرار داد. دسته داروهای دیگر مسدود کننده های کانال کلسیم مانند وراپامیل (دسته C) می باشند. مصرف وراپامیل در بارداری احتمالاً بی خطر است. این دارو نسبت به بتابلوکرها در پیشگیری از میگرن با اورای طولانی ارجح است. به علاوه وراپامیل را می توان در زنان، دچار سردردهای میگرنی مکرر و هیپرتانسیون که نمی تواند بتابلوکر مصرف کنند، تجویز نمود.

شیردهی و درمان میگرن

مصرف ارگوتامین در حین شیردهی ممنوع است. داروهایی که اثرات شناخته شده ای بر روی شیرخوار نداشته باشند ولی نبایستی نسبت به آنها بی توجه بود، مانند آمی تریپتیلین و فلوکستین نیز مشخص شده اند. مصرف این داروها احتمالاً بی ضرر بوده چرا که هیچگونه عوارض جانبی در مصرف آن ها گزارش نشده است. مصرف داروهایی مانند استامینوفن، باربیتورات ها (ممکن است باعث خواب آلودگی شیرخوار شود)، کافئین (مصرف مقادیر زیاد آن ممکن است سبب بی قراری یا بی نظمی الگوی خواب گردد) و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مثل بروفن و ناپروکسن، بتابلوکرها مثل پروپرانولول و نادولول، نارکوتیک ها شامل کدئین و مورفین، بوتورفانول، اسید والپروئیک و وراپامیل در زنان شیرده مانعی ندارد. تریپتان ها بایستی به دقت و توجه مصرف شوند.