سردرد ناشی از فشار پایین مغزی نخاعی

سردردهای ناشی از فشار پایین مایع مغزی نخاعی اغلب به دلایل زیر بوجود می آید. شایع ترین علل آن پس از پونکسیون کمری، ایجاد خودبخودی، افزایش تخلیه شنت مایع مغزی نخاعی ناشی از تروما، پس از عمل جراحی (کرانیوتومی یا جراحی نخاع) و همراه بعضی از وضعیت های طبی دیگر (به عنوان مثال دهیدراته شدن شدید، کمای دیابتی، هیپرپنه، اورمی، مننگو انسفالیت و عفونت های شدید سیستمیک است. ویژگی سردردهای ناشی از فشار پایین مایع مغزی نخاعی همانند ویژگی سردردهای ناشی از پونکسیون کمری یا سردردهای ناشی از کاهش فشار خودبخودی داخل جمجمه است. به ندرت کاهش فشار داخل جمجمه ای با یک انسفالوپاتی شدید دیده می شود.

سندرم هیپوتنشن خود بخودی داخل مغزی


تقریباً همه موارد سندرم ناشی از کاهش فشار خودبخودی درون جمجمه ناشی از نشت خودبخودی مایع مغزی نخاعی است که بیشتر در ناحیه نخاع خصوصاً در مهره های توراسیک ایجاد می شود. دلیل قطعی این سندرم هنوز معلوم نیست. در تعداد کمی از بیماران گزارش شده است که فشارهای جزئی مانند سرفه، بلند کردن اجسام، هل دادن، افتادن و فعالیت های ورزشی گزارش شده است که می تواند دلیل این سندرم باشد. به طور ناشایعی پارگی دورا و نشت مایع مغزی نخاعی ممکن است به دلیل فتق دیسک یا خارهای اسپوندیلوتیک باشد. در افرادی که دچار دیورتیکهای مننژی منفرد یا متعدد هستند، اغلب نشت خودبخودی مایع مغزی نخاعی دارند و معمولاً مبتلا به اختلالات ارثی نسج همبندی مثل سندرم مارفان هستند. ضعف کیسه دورا در دیگر بیماران مبتلا به سندرم کاهش فشار خود بخود درون جمجمه ممکن است به دلیل اختلالات فیبریلین و الاستین باشد.

علائم


سردردهای ارتوستاتیک (به معنی سردرد که در حالت ایستاده و عمودی احساس می شود و هنگام خوابیدن تسکین پیدا می کند)، از شایع ترین علائم و ویژگی های بالینی سندرم کاهش فشار خودبخودی درون جمجمه است. این سردرد معمولاً اما نه همیشه به صورت دو طرفه ایجاد می شود و ممکن است آزار دهنده باشد. این سردرد بیشتر در پیشانی، پیشانی- پس سری، در همه قسمت های سر و یا پس سر احساس می شود.

در بعضی از موارد دیگر، سردردهایی که در نیمه دوم روز اتفاق می افتند اغلب با مشخصات و علائم سردردهای ارتوستاتیک خود را نشان می دهند. موارد دیگر گزارش شده عبارتند از:

  • سردردهای ناشی از فعالیت بدون هیچ یک از علائم و مشخصات ارتوستاتیک
  • سردرد با شروع حاد و رعد آسا
  • سردردهای ارتوستاتیک پارادوکس (هنگام خوابیدن به پهلو این نوع سردرد وجود دارد و هنگام ایستادن تسکین پیدا می کند)
  • سردردهای متناوب ناشی از ایجاد نشت متناوب مایع مغزی نخاعی

تشخیص


پونکسیون کمری مکرر معمولاً منجر به ایجاد فشار اولیه و آغاز به میزان 0 تا 70 سانتی متر آب (که حتی منفی هم می تواند باشد) می شود اما اگر پونکسیون نخاع کمری پس از مدتی استراحت در بستر باشد این فشار ممکن است طبیعی باشد. بررسی مایع مغزی نخاعی نیز می تواند طبیعی بوده و یا پلئوسیتوز عمدتاً لنفوسیتی در حدمتوسط را نشان دهد (معمولاً حدود 50 سلول در میلی متر مکعب دیده می شود ولی ممکن است به 220 سلول در میلی متر مکعب هم برسد). وجود گلبول های قرمز و افزایش سطح پروتئین که به ندرت به 1000 میلی گرم در دسی لیتر می رسد نیز ممکن است اما غلظت گلوکز مایع مغزی نخاعی هیچ گاه پایین نیست. در جدول 14-3 خلاصه ای از ناهنجاری های مغز و نخاع که به طور متفاوت و گوناگون در تصاویر ام آر آی دیده می شود ذکر شده است.

سندرم کاهش فشار خود به خودی داخل جمجمه ای (SIH) می تواند همراه با تصاویر طبیعی مغز و نخاع در ام آر آی با ماده حاجب دیده شود. تصاویر ام آر آی مغز ممکن است نشان دهنده افزایش جذب ماده حاجب در پاکی مننژ به صورت منتشر (دورال) بدون درگیری لیپتومننژ (آراکنوئید و پیامتر) باشد. همچنین در بعضی موارد در این تصاویر تجمع مایع در فضای ساب دورال دیده می شود که می تواند با بهبود سردرد به وضعیت طبیعی خود برگردد. نکته جالب و قابل توجه در این مورد پایین آمدن قابل بازگشت تونسیل مغزی در زیر سوراخ مگنوم (مالفورماسیون کیاری I اکتسابی) است که می تواند به دلیل سندرم کاهش فشار خودبخودی داخل جمجمه ای (SIH) و پونکسیون کمری و جریان بیش از حد شنت های مایع مغزی نخاعی باشد. افزایش جذب ماده حاجب به طور منتشر در مننژ در تصاویر ام آر آی را می توان با تضویح گشاد شدن رگ های دورال و غلظت بیشتر گادولینیوم در ساختارهای عروق کوچک دورا و در مایع بینابینی آن، توضیح داد و تفسیر کرد. قبل از این که مشخصات تصویر سردرد وضعیتی و افزایش جذب ماده حاجب در پاکی مننژ به طور منتشر و گسترده در ام آر آی تشخیص داده شود از بعضی از بیماران آزمایشات متعددی گرفته می شود که شامل بیوپسی مننژ برای رد کردن بیماری های دیگر مانند کارسینوماتوز مننژ و نوروسارکوئیدوز می باشد.

پلئوسیتوز و افزایش پروتئین در مایع مغزی نخاعی و تجمع مایع ساب دورال احتمالاً به دلیل کاهش حجم مایع مغزی نخاعی و تغییر فشار هیدروستاتیک است که منجر به انبساط و گشاد شدن عروق مننژ و نشت عروقی می شود. سی تی میلوگرافی نسبت به شیوه های بررسی دیگر برای تعیین محل دقیق سوراخ و نشت مایع مغزی نخاعی حساستر و دقیق تر است. به دلیل این که این نشت درسوراخ ها و منافذ ممکن است با جریان زیاد یا کم رخ دهد، انجام سی تی اسکن در مراحل اولیه و یا با تأخیر می تواند مفید باشد. این بررسی می تواند جریان اکسترا آراکنوئید، دیورتیکولهای مننژ و ماده حاجب اکسترا دورال را نشان دهد که به بافت های نرم اطراف نخاع نشت می کند. در سیسترنوگرافی رادیوایزوتوپ با استفاده از ایندیوم 111 می توان فقدان یا کاهش فعالیت رادیوایزوتوپ در قشر مغزی ورتکس در 24 ساعت یا 48 ساعت پس از تزریق رادیوایزوتوپ را نشان داد. فعالیت پاراتکال در سطح این نشت ممکن است دیده شود، که البته یافته شایع نیست.

درمان و کنترل


در بعضی از بیماران، نشت مایع از سوراخ، بدون درمان متوقف می شود. بسیاری از روش های درمان مانند شیوه های درمانی به کار برده شده در کنترل سردردهای ناشی از پونکسیون کمری است که شامل استراحت کامل، هیدراتاسیون، هیدراتاسیون اضافه، کافئین، تئوفیلین و برچسب های خونی ناحیه اپیدورال کمری است. موارد بسیار کمی از بهبود این سندرم با استفاده از کورتیکواستروئیدها در یک دوره کوتاه مدت (ده روز) گزارش شده است. در صورتی که شیوه های درمانی محافظه کاران ناموفق باشد برچسب خونی اپیدورال می تواند مؤثر باشد.

میزان موفقیت با استفاده از هر برچسب در نشت خودبخودی مایع مغزی نخاعی حدود 30 درصد است. بنابراین استفاده از این روش بیش از یکبار برای بسیاری از بیماران لازم است. تزریق مایع اینتراتکال یا تزریق اپیدورال کریستالوئیدها مانند سالین یا کلوئید ها (مانند دکستران) نتایج متفاوتی داشته است. تزریق اپیدورال چسب فیبرینی نیز می تواند مؤثر باشد. جراحی نیز در مواردی که محل نشت و سوراخ دقیقاً مشخص است موفقیت آمیز خواهد بود.

سردردهای ناشی از کشیدن مایع مغزی نخاعی


سردرد شایع ترین مشکل موجود در افرادی است که تحت پونکسیون کمری (کشیدن مایع مغزی- نخاعی) تشخیصی قرار گرفته اند ودر بیش از 40 درصد از آنها بوجود می آید. عوامل خطر قابل تعدیل و غیر قابل تعدیل مختلفی در این مورد وجود دارد. پنج ویژگی دموگرافیک زیر موجب افزایش احتمال وقوع سردردهای ناشی از پونکسیون کمری خواهند بود. جنسیت زن، سن (در سنین 18 تا 30 سال میزان این سردردها بیشتر است)، شاخص توده بدنی کمتر، ابتلا به سردردهای مزمن یا تکرار شونده در گذشته و سابقه سردرد ناشی از پونکسیون کمری قبلی، این پنج مشخصه هستند. بیشترین میزان این سردردها در سنین 18 تا 30 سال اتفاق می افتد و در زنان 2 برابر مردان است. زنان جوانتر بیشتر در معرض خطر هستند زیرا زیاد بودن خاصیت الاستیک فیبرهای دورا در آنها موجب تداوم نقص دورا به میزان بیشتر از دورای با خاصیت الاستیک کمتر می شود.

استروژن در زنان نیز موجب افزایش حساسیت گیرنده ماده P می شود. میزان بروز این نوع سردردها در جوانان و کودکان زیر 13 سال و افراد بیشتر از 60 سال کمتر است. کاهش خاصیت الاستیک فیبرهای دورا، فضای اپیدورای کوچکتر، کاهش حساسیت ساختارهای حساس به درد در دورا و رگ های خونی، شاید دلیل بروز کمتر این سردرد در افراد بالای 60 سال باشد. میزان بروز این نوع سردرد در بیماران دارای توده بدنی کوچکتر (حاصل وزن تقسیم بر مجذور قد) بیشتر است. زنان جوانتر دارای شاخص توده بدنی پایین، بیشتر در معرض خطر سردرد پس از پونکسیون کمری هستند. همچنین افرادی که قبل از پونکسیون کمری سردرد داشته اند بیشتر در خطر سردرد پس از پونکسیون کمری هستند که این نوع سردرد در آن ها بسیار شدیدتر و طولانی تر از افرادی است که قبلاً سردرد نداشته اند. بیماران مبتلا به سردردهای مزمن یا مکرر سه برابر بیشتر از افرادی که دچار این سردردها نبوده اند، در معرض ابتلا به سردردهای پس از پونکسیون کمری هستند. همچنین بیماران دارای سابقه ابتلا به سردردهای پس از پونکسیون کمری دارای خطر بیشتری هستند.

علائم


سردرد پس از پونکسیون کمری نوعی سردرد است که به صورت دو طرفه، در پیشانی، پس سر یا به طور کلی در همه جای سر و به شکل آزار دهنده در حالت ایستاده اتفاق می افتد و هنگام خوابیدن به حالت طاقباز کاهش می یابد و یا از بین می رود. سردرد با تکان دادن سر، سرفه، عطسه، خستگی زیاد، فشردگی ورید ژوگولر تشدید می شود. این نوع سردرد درعرض 48 ساعت در 80 درصد بیماران و در عرض 72 ساعت در 90 درصد بیماران ایجاد می شود. حمله این سردرد ممکن است بلافاصله پس از پونکسیون کمری آغاز شود یا 14 روز پس از آن اتفاق بیفتد. معمولاً سردرد در 80 درصد بیماران کمتر از 5 روز طول می کشد ، اما در بعضی از بیماران 12 ماه نیز طول می کشد.

در یک بررسی، سردرد پس از پونکسیون کمری در 11 درصد موارد خفیف، در 22 درصد موارد متوسط و در 69درصد موارد شدید بود. علائم دیگر و میزان بروز آن در افراد به صورت سفتی گردن 43 درصد، تهوع 66 درصد از بیماران و استفراغ در 2 درصد از بیماران بوجود می آید. نقص عملکرد اعصاب کرانیال VIII, VII, VI, V, IV, III جمجمه که معمولاً موقتی است، پس از پونکسیون کمری اتفاق می افتد. فلج ابدوسانس اغلب در یک مورد از 400 مورد پونکسیون کمری یا پس از بیهوشی نخاعی بوجود می آید و می تواند به صورت یک طرفه یا دو طرفه باشد. فلج (پارزی) معمولاً 4 تا 14 روز پس از انجام پونکسیون یا بیهوشی نخاعی ظاهر می شود و معمولاً ظرف مدت 4 تا 6 هفته از بین می رود.

از دست دادن شنوایی قابل برگشت ممکن است در بیش از 8 درصد بیماران علامتدار رخ دهد. از دیگر عوارض ناشی از پونکسیون کمری می توان به موارد فتق تونسیلار، پایین آمدن قابل برگشت تونسیل ها، مخروطی شکل شدن ناع در بیماران دچار انسداد بخش روسترال فضای ساب آراکنوئید، تحریک، هرنی و قطع ریشه های عصبی، درد کمر، نشاندن تومورهای اپیدرموئید در صورت عدم رعایت روش اصولی انجام پونکسیون، عفونتها، مشکلات ناسی از خونریزی شامل خونریزی داخل جمجمه ای، پونکسیون کمری تروماتیک و هماتوم نخاع و مشکلات دیگر شامل سنکوپ وازوواگال، ایست قلبی، تشنج و نتیجه آزمایشگاه نادرست مایع مغزی نخاعی نام برد.

تشخیص


تشخیص معمولاً بر اساس بررسی سابقه و پیشینه بیمار صورت می گیرد. انجام ام آر آی مغز می تواند افزایش جذب ماده حاجب در پاکی مننژ را درست مانند سندرم کاهش فشار خودبخود داخل جمجمه نشان دهد. ام آر آی کمر ممکن است به دنبال پونکسیون کمری غیر طبیعی باشد. در یک بررسی صورت گرفته بر روی 11 بیمار، همگی دارای علائمی ناشی از نشت و بیرون آمدن مایع مغزی نخاعی به میزان 1 تا 460 میلی لیتر بودند. مایع مغزی نخاعی نیز مانند سندرم کاهش فشار خودبخود داخل جمجمه، ممکن است غیر طبیعی باشد.

پیشگیری


هرچند بسیاری از پزشکان استراحت بیمار را برای مدت زمان متفاوت جهت جلوگیری از این عارضه پیشنهاد می کند اما مطالعات کنترل شده نشان می دهد که استراحت کامل برای جلوگیری از سردرد پس از پونکسیون کمری تا 24 ساعت در حالت طاقباز یا به شکم و یا در حالی که سر پایین باشد، نمی تواند مفید واقع شود. گاهی ممکن است حتی افزایش میزان سردرد پس از پونکسیون کمری در بیمارانی که دراز کشیده اند، در مقایسه با بیمارانی که به سرعت به حرکت افتاده اند دیده شود. افزایش مصرف مایعات خوراکی پس از انجام پونکسیون کمری نیز نمی تواند از سردرد پس از آن جلوگیری کند.