سردرد ناشی از مشکلات چشمی

به استثنای میاستی گراو و افتالموپلژیای خارجی پیشرونده، افتالموپلژی می تواند موجب دردهای یک طرفه اوربیتوفرونتال شود. دلایل احتمالی بسیار گسترده است و شامل آسیب های ایجاد شده از مغز میانی (میدبرین) تا اوربیت می شود.

علائم


سودوتومور اوربیت و سندرم تولساهانت که از جمله اختلالات التهابی با اتیولوژی ناشناخته می باشند دارای مشخصات مشابهی هستند. سودوتومور اوربیت ممکن است به طور منتشر یا لوکالیزه در عضلات خارج چشمی، اسکلرا یا غده ترشحی لاکریمال ایجاد شود و موجب نوروپاتی چشمی یا یوئیت شود. بر خلاف سندرم تولساهانت، علائم چشمی اغلب در سودوتومور اوربیت ایجاد می شود که شامل تورم یک طرفه پلک چشم یا پتوز، برآمدگی و برجستگی کره چشم و توده های اوربیت قابل رویت و قابل لمس می باشد. سندرم تولساهانت نوعی التهاب عود کننده گرانولوماتوز در سینوس کاورنوس و شکاف اربیتالی فوقانی است. اعصاب کرانیال اپتیک، اکولوموتور، تروکله آر و ابدوسنت و عصب تری ژمینال همان سمت ممکن است به طور منفرد و یا در ترکیب با همدیگر درگیر شوند. مردمک چشم ممکن است متسع شود و یا واکنش به نور تأخیری و کند داشته باشد. درد در هر دو حالت، در سمت مبتلا و در مسیر اربیت، ابرو، پیشانی و یا مستقیماً در چشم یا زیر آن بسیار شدید ظاهر می شود. درد ناشی از سندرم تولساهانت ممکن است به نواحی هم سمت پیشانی، تمپورال یا اکسی پیتال پخش شود. هر دو حالت به درمان با کورتیکواستروئیدها پاسخ می دهند.

تشخیص


تشخیص هر دو مورد با رد سایر علل و با استفاده از تصاویر سی تی اسکن و ام آر آی مغز و اوربیت صورت می گیرد. سودوتومور اوربیت ممکن است با ارتشاح التهاب در چربی پشت بولب، بزرگ شدن عضلات بیرون چشم، ضخیم شدن غلاف عصب بینایی و پروپتوز نشان داده شود. بررسی تصاویر در سندرم تولساهانت ممکن است ارتشاح بافت نرم در رأس حفره اوربیت یا سینوس کاورنوس را بدون تغییرات استخوانی نشان دهد.

اختلالات افتالمولوژیکی


بروز عیوب انکساری، عدم تعادل و هماهنگی عضلات بیرون از چشم و دوبینی جدید می تواند موجب سردردهای تنشی شود. با این وجود ندرتاً چشم مسئول سردردهایی محدود به چشم و اربیت و بدون علائم واضح چشمی مانند قرمز شدن چشم یا علائمی همچون کاهش دید و یا سابقه ای از ترومای به چشم می باشد. موارد استثنایی علل سردرد و درد یک کره چشم در چشمی به ظاهر سالم، به صورت علامتی منفرد عبارتند از: نوریت عصب اپتیک که در آن درد در حرکت چشم زودتر از نقص بینایی بوجود می آید، 30 دقیقه اول حمله گلوکوم حاد زاویه بسته که در آن چشم ممکن است قبل از تار شدن قرنیه، دردناک باشد و آسیب ببیند، گلوکوم زاویه بسته تحت حاد، اسکلریت خلفی، یوئیت، بیماری های قرنیه، تومورهای درون اوربیت و یا درون چشم و میوزیت.

علائم


احساس درد چشم یا پشت چشم یا ابرو، در 77 درصد از مواردیکه دچار نوریت اپتیک هستند می تواند قبل از کاهش بینایی بوجود آید. این درد می تواند در زمان استراحت، با حرکت اختیاری و با فشار بر روی کره چشم ایجاد شود. حرکت دادن چشم موجب تشدید درد می شود که این امر به دلیل کشش عضلات رکتوس فوقانی و میانی روی غلاف عصب بینایی در رأس اربیت است. گلوکوم زاویه بسته حاد با شروع درد شدید و سریع در ناحیه اوربیت و پیشانی، حالت تهوع، استفراغ، فوتوفوبیا، هاله های بینایی و از دست دادن بینایی همراه است. کاهش سطح هوشیاری نیز ممکن است بوجود آید. آزمایشات نشان می دهد که قرمز شدن چشم، تیرگی قرنیه، مردمک متسع یا نیمه متسع بدون پاسخ به نور و افزایش فشار درون چشم، در این موارد بوجود می آید. گلوکوم زاویه بسته مزمن نمی تواند دلیل سردرد یا قرمزی چشم باشد. از دست دادن بینایی به دلیل افزایش تدریجی فشار درون چشم در این موارد، تظاهر بالینی بیماری است.

گلوکوم زاویه بسته تحت حاد زیاد شایع نیست. حالت تهوع، استفراغ، تاری دید، دردهای صورت یا سردرد، 1 تا 4 ساعت طول می کشد و ممکن است در هر ساعت از شبانه روز اتفاق بیفتد. سردرد ممکن است در چشم یا بالای آن و یا در گیجگاه ایجاد شود. ظاهر چشم، معمولاً طبیعی است. اندازه فشار درون چشم در بین حملات بیماری طبیعی است. گونیوسکوپی (استفاده از منشور آینه ای بر روی سطح چشم) روش تشخیصی است که چسبندگی محیط قدامی، چسبندگی پاتولوژیک بین عنبیه و بافت شبکه ای ترابکولا که موجب مسدود شدن و بسته شدن حفره چشم و افزایش فشار درون چشم می شود را نشان می دهد. علائم گلوکوم زاویه بسته تحت حاد ممکن است اشتباه تشخیص داده شده و ممکن است با میگرن، سردردهای خوشه ای یا آرتریت تمپورال اشتباه شوند. علاوه بر گلوکوم حاد زاویه بسته دلایل زیادی وجود دارد که موجب قرمز شدن چشم می شود. دستگاه یووآل از بافت چشمی رنگدانه دار و بافت میانی چشم، عنبیه، اجسام مژگانی و کوروئید تشکیل شده است. حدود 50 درصد از بیماران دچار یوئیت، درگیری بخش قدامی عنبیه را به طور خالص دارند. تظاهرات حاد بیماری شامل دردهای چشمی، فوتوفوبیا، میوز و کاهش بینایی می باشد.

شروع تحت حاد بیماری اغلب بدون علامت است که دلایل آن شامل اختلالات رماتیسمی (مانند آرتریت پسوزیایس، سندرم رایتر، آرتریت مزمن جوانان)، سارکوئیدوز، ترومای متعاقب عمل جراحی، بیماری کاواساکی، سندرم بهجت، سیفلیس و ویروس هرپس هستند. حدود 50 درصد از بیماران دچار یوئیت، دارای درگیری قسمت خلفی، کوریوتینیت، همراه با التهاب اجسام مژگانی و کوروئید هستند. یوئیت خلفی نسبت به قدامی به احتمال زیاد تری می تواند موجب از دست دادن و کاهش بینایی و ایجاد نقاط کور در میدان بینایی (اسکوتوم) و مگس پران شود. توکسوپلاسموز شایع ترین دلیل است. عفونت های متعددی وجود دارد که موجب یوئیت کامل می شوند. پارس پلانیتیز با ام اس در ارتباط است. التهاب اسکلرا (اسکلریت) موجب ایجاد اختلال در رنگ اسکلرا، کره چشم حساس به لمس و تثبیت رگ های خونی ورودی به کره چشم می شود. دردهای شدید، نافذ و تیر کشنده به فک و پیشانی نیز معمولاً در این موارد ایجاد می شود.

حدود 50 درصد از موارد ایدیوپاتیک هستند و سایر علل شامل ویروس هرپس سیمپلکس، هرپس زوستر و بیماری های کلاژن واسکولار می باشند. اسکلریت خلفی، اختلال نادری است که معمولاً با درد، پروپتوز، پتوز، ادم پلک، و کاهش بینایی همراه است اما می تواند تنها با درد چشم خود را نشان دهد. اپی اسکلریت نسبت به اسکلریت حادتر ایجاد شده و با درد کمتری همراه است. سلولیت پره سپتال، پلکها و ساختارهای قدام به دیواره اربیت را درگیر می کند. سلولیت اربیت که عفونت بافت های خلفی سپتوم است می تواند موجب عفونت ملحتمه و کموزیس، پروپتوز همراه با محدودیت حرکات چشم و درد، و اختلال در عصب بینایی همراه با کاهش دقت دید و تشخیص رنگ و اختلال در عملکرد مردمک چشم شود.

چشم درد (افتالمودینیا)

بیش از 60 درصد از بیماران مبتلا به افتالمودینیا (دردهای یکطرفه، گذرا، خوش خیم، و ناگهانی و شبیه به فرو رفتن سیخ در چشم) دچار میگرن نیز می باشند. دردهای مشابه نیز در سردردهای خوشه ای و آرتریت تمپورال اتفاق می افتد.

سردرد و مشکلات بینی و سینوس

اختلالات بینی و سینوس های اطراف بینی اغلب در تشخیص دلایل سردرد به وسیله پزشکان تشخیص داده نمی شود و معمولاً مورد توجه قرار نمی گیرند. بیش از 60 درصد افرادی که میگرن آنها تشخیص داده نشده است، علائم بیماری خود را ناشی از سینوزیت می دانند. با اینحال اختلالات بینی و سینوس های اطراف بینی بسیار شایع است و می تواند دلیل سردرد باشد. واژه رینوسینوزیت شاید دقیق تر از واژه سینوزیت باشد زیرا رینیت معمولاً قبل از سینوزیت، اتفاق افتاده و مخاط بینی و سینوس ها در ادامه همدیگر هستند و علائم انسداد، ترشح و گرفتگی بینی در سینوزیت شایع است و سینوزیت بدون رینیت نادر می باشد.

سردردهای ناشی از مشکلات و بیماری های بینی و سینوس ها 15 درصد از سردردهای شایع در بین افراد را تشکیل می دهد. حدود 50 درصد از بیمارانی که با علائم سینوزیت به پزشک گوش و حلق و بینی مراجعه می کنند از سردردهای شدید رنج می برند. حدود 70 درصد از بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن که نیاز به عمل جراحی دارند از سردرد شکایت می کنند. سینوزیت بیش از 30 میلیون نفر را در آمریکا در هر سال تحت تأثیر قرار می دهد. سینوزیت عارضه حدود 5/0 درصد از عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی در نوجوانان است و در کودکان بیشتر از بزرگسالان شایع است. سینوس های پیشانی و اسفنوئید در کودکان کمتر درگیر می شوند که دلیل آن رشد دیر هنگام آن هاست (سینوس های اسفنوئید در هشت سالگی شروع به پنوماتیزه شدن می کند و سینوسهای پیشانی حدود 6 سالگی از سینوس اتموئید قدامی شروع به گسترش و تشکیل می کند.) اما در نوجوانان درگیر می شود. شواهد رادیوگرافیک سینوزیت، در بین حدود 40 درصد از بالغین بدون علامت، به صورت یک یافته اتفاقی دیده می شود.

علائم


سینوزیت حاد از یک روز تا 4 هفته طول می کشد و سینوزیت تحت حاد از 4 تا 12 هفته و سینوزیت مزمن بیش از 12 هفته ادامه دارد. سردردهای همراه با سینوزیت معمولاً به طور مداوم است. محل درد و وضعیتی که موجب تشدی سردرد می شود متفاوت است و به نوع سینوسهای درگیر شده بستگی دارد (جدول 14-10). گرفتگی بینی، ترشحات چرکی بینی، تندرنس صورت و درد از علائم شایع سینوزیت حاد است. تب در 50 درصد از بزرگسالان و 60 درصد کودکان نیز اتفاق می افتد. آنوسمیا، درد در نواحی مختلف سر و بوی بد تنفس نیز ممکن است وجود داشته باشد.

درد ناشی از سینوزیت حاد ماگزیلاری معمولاً در لثه ها و دندان های بالا احساس می شود. البته این درد ممکن است در بعضی از مواقع در نواحی اطراف چشم، بالای چشم و گیجگاه نیز احساس شود. هنگامی که فرد به حالت طاقباز بخوابد درد بهتر شده و هنگامی که سر در حالت قائم قرار گیرد، شدیدتر می شود. سینوس ماگزیلاری معمولاً در لمس حساس و درناک است. این نوع سینوزیت همراه با رینیت می باشد. سینوزیت حاد پیشانی موجب سردردهای شدید در ناحیه پیشانی می شود که در آن سینوس فرونتال به دق و لمس حساس است. در این سینوزیت اگر سر به حالت قائم باشد درد کمتر شده و زامنی که شخص به حالت طاقباز قرار گیرد، بدتر می شود. سینوزیت پیشانی می تواند منجر به آبسه مغزی، مننژیت، آبسه سابدورال و اپیدورال، استئومیلیت، آبسه ساب پریوستال، ادم اربیت، و آبسه اربیت شود. سینوزیت اسفنوئید حاد معمولاً 3 درصد از همه موارد سینوزیت حاد را تشکیل می دهد و با پان سینوزیت مرتبط است. در سینوزیت اسفنوئید سردرد همیشه وجود دارد و ممکن است در پیشانی، در ناحیه گیجگاه و یا به صورت ترکیبی در همه این فسمت ها و در اطراف اربیت احساس شود.

سردردهای ورتکس نادر است. هنگامی که سر رو به بالا و در حالت صاف قرار گرفته باشد درد کمتر و هنگامی که سر رو به پایین خم می شود، تشدید می شود. این سردرد ممکن است هنگام بلند شدن، راه رفتن، سرفه کردن و خم شدن، تشدید شود و معمولاً با حالت تهوع و استفراغ همراه بوده و ممکن است در خواب نیز ایجاد شود و فرد را دچار اختلالات خواب کند. ترشح و آبریزش بینی تنها در 30 درصد از بیماران و تب در بیش از 50 درصد از بیماران بروز می کند. فوتوفوبیا و ریزش اشک  نیز ممکن است وجود داشته باشد.

سردرد و علائم ناشی از آن می تواند منجر به تشخیص نادرست یا عدم تشخیص میگرن، مننژیت، نورآلژیای تری ژمینال یا تومور مغزی شود. عوارض سینوزیت اسفنوئید شامل مننژیت باکتریایی، ترومبوز سینوس کاورنوس، آبسه سابدورال، ترومبوز وریدهای کورتیکال، افتالموپلژی و نارسائی غده هیپوفیز هستند. این سینوزیت بعلت مجاور با پرده های مننژ می تواند موجب مننژیت آسپتیک شود. سینوزیت های حاد اتموئید، موجب ایجاد درد در نواحی اطراف اربیت، پشت اربیت، گیجگاه و محدوده زاویه داخل چشم ها یا بین دو چشم شود. سرفه، زور زدن و دراز کشیدن موجب تشدید درد شده در حالی نگه داشتن سر به حلات ایستاده موجب کاهش درد خواهد شد. عوارض سینوزیت اتموئید عبارتند از: مننژیت، سلولیت اربیت، ترومبوز سینوس کاورنوس و ترومبوز وریدهای کورتیکال. سردردهای مرتبط با سینوزیت مزمن معمولاً خفیف، کم شدت و منتشر هستند و اغلب همراه با گرفتگی، احتقان و پری بینی بروز می کنند.

علائم بیماری اغلب در طول روز بیشتر می شود. سرفه در شب نیز ممکن است وجود داشته باشد. در آزمایشات اندوسکوپی، سی تی اسکن و یا هر دو ممکن است واریاسیونهای آناتومیکی متعددی در بینی و سینوس های اطراف بینی دیده شود که به عنوان علت ایجاد سردردها گزارش شود که با درمان جراحی بهبود می یابد. به عنوان مثال سردردهایی که با خار دیواره بینی مرتبط است به صورت خفیف یا متوسط در پیشانی یا صورت و همراه با احساس پر بودن شدید بینی و سنگینی در این نواحی بروز می کند.

واریاسیون های آناتومیکی به عنوان دلیل سردردهایی مانند میگرن در بین محققان مورد اختلاف نظر است. به دلیل اینکه واریاسیون های آناتومیکی و سردردهای اولیه بسیار شایع هستند، سردردهای اولیه را می توان به اشتباه ناشی از واریاسیون های آناتومیکی دانست. علاوه بر این، سردردهای روزمره می تواند ناشی از مصرف بیش از حد مسکن ها و داروهای ضد احتقان باشد. همچنین جراحی می تواند یک اثر دارونمای (پلاسبو) قوی داشته باشد. یک موکوسل یا کیست احتباسی مخاط، یک کیست حاوی ترشح خلطی در داخل سینوس است. کیست سینوسهای پیشانی، اسفنوئید و اتموئید می توانند بزرگ شده و به ساختمان های مجاور اطراف دست اندازی کنند. موکوسل در سینوس های ماگزیل شایع و معمولاً خوش خیم هستند.

علل


سینوس های طبیعی حاوی باکتری های غیر هوازی و در بیش از یک سوم موارد، مخلوطی از هوازی و غیر هوازی می باشند. باکتری های هوازی موجود در این سینوس ها شامل استرپتوک گرم مثبت (آلفا، بتا و استرپتکوکوس پنومونیا)، استافیلوکوکوس آرئوس، موراکسلا کاتارهالیس گرم منفی، هموفیلوس آنفولانزا و اشرشیا کلی هستند. باکتری های بی هوازی شامل پپتوکوکسی گرم مثبت و گونه های مختلف پروپیونی باکتریوم، گونه های باکتروئیدها و فوزوباکتریوم می توانند موجب سینوزیت مزمن شوند. انسداد راه خروجی سینوس، می تواند در نتیجه اختلال عملکرد مژکها و احتباس ترشحات، تکثر باکتری ها و سینوزیت باشد.

عوامل خطر سینوزیت شامل بیماری های سیستمیک (فیبروز کیستیک، نقص ایمنی، برونشکتازی و سندرم مژکهای غیر متحرک) و عوامل موضعی (مانند عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، رینیت آلرژیک، استفاده زیاد از ضد احتقانهای موضعی، هیپرتروفی آدنوئیدها، انحراف تیغه بینی، پولیپهای بینی، تومورها و استعمال دخانیات) هستند. این سینوس ها در نزدیک به 90 درصد موارد از عفونت های ویرسی دستگاه تنفسی فوقانی درگیر شده و معمولاً به طور خود به خود بهبود می یابند.

تشخیص


با استفاده از تصاویر رادیوگرافی ساده سینوس، می توان سینوزیت های ماگزیلر و پیشانی را تشخیص داد اما این تصاویر اغلب برای تشخیص سینوزیت های اسفنوئید و اتموئید کافی نیستند. سی تی اسکن سینوسهای بدون کنتراست در نمای کرونال برای کشف بیماری های بینی و سینوسهای اطراف بینی که شامل سینوس های اسفنوئید و اتموئید هم می باشد از حساسیت زیادی برخوردار است. در سی تی اسکن معمولی سر ممکن است این ساختارها به طور کامل مشخص نباشند. به دلیل اینکه ام آر آی مغز نیز می تواند ساختارهای بینی و سینوسهای اطراف بینی را به تصویر بکشد، می توان از ام آر آی بعنوان گزینه انتهابی برای ارزیابی سردردها سود جست.

برای تشخیص عفونتهای قارچی و ارزیابی نئوپلاسم های بینی و سینوسهای اطراف بینی ام آر آی نسبت به سی تی اسکن حساسیت بیشتری دارد. ام آر آی در تصاویر T2 برای تشخیص مایع احتباس یافته و بافت های ملتهب سینوس ها، حساسیت زیادی دارد و ممکن است موجب تشدید و مهم جلوه دادن شدن کوچکترین بیماری های سینوس از جمله التهاب خفیف، پولیپ های کوچک و کیستهای احتباسی شود. در بعضی از موارد در ام آر آی، سینوزیت های مزمن شبیه به تومور یا یک سینوس پر از هوا دیده می شود. هنگامی که پزشک به بیماری التهابی سینوس مظنون شود، سی تی اسکن ترجیح داده می شود. عبور دادن نور (ترانس ایلومیناسیون) و سونوگرافی سینوس ها حساسیت و ویژگی کمتری دارند. آندوسکوپی تشخیصی با رینوسکوپ فیبرو اپتیک انعطاف پذیر، امکان مشاهده مستقیم راه های هوایی بینی و نواحی درناژ سینوس را فراه می کند. این روش تکمیل کننده تصاویر سی تی اسکن و ام آر آی است.

درمان


درمان سینوزیت های حاد شامل استفاده از داروهای ضد احتقان (فنیل پروپانولامین)، داروهای باز کننده مخاط (گایافنزین)، بخور، سالین و مصرف آنتی بیوتیک های مناسب به مدت حداقل 10 تا 14 روز است. مصرف استروئیدها در داخل بینی ممکن است موجب بهبود علائم گرفتگی بینی شود اما آنتی هیستامین ها نمی توانند مفید باشند. در سینوزیت های پیشانی و اسفنوئید ارجاع فوری به متخصص گوش و حلق وبینی برای درمان مناسب و جلوگیری از عوارض داخل جمجمه ای ضروری است. درمان اولیه سینوزیت های مزمن شبیه به همان درمان به کار گرفته شده برای سینوزیت های حاد است. در صورت عدم بهبودی علائم بیماری ظرف مدت حداقل دو دوره دو هفته ای متوالی درمان، ضرورت مشاوره با متخصص گوش و حلق و بینی را ایجاب می کند.